Приложение N 1. Заявление на разрешение на вступление в брак до достижения совершеннолетия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
лицам, не достигшим совершеннолетия"

                            Заместителю главы администрации

                            города Мурманска - начальнику управления

                            ____________________________________________

                            административного округа

                            ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                            ____________________________________________

                            Проживающего (ей) по адресу: г. Мурманск,

                            ____________________________________________

                            паспорт: серия ________ номер ______________

                            выдан ______________________________________

                            (когда и кем выдан)

                            ____________________________________________

                                заявление

  Прошу  выдать  мне  разрешение  на  вступление  в  брак  до достижения

  совершеннолетия, родился (лась) ______________________, для вступления

                                   (дата, год рождения)

  в брак с гражданином (гражданкой)

  ______________________________________________________________________

                        (ФИО, дата, год рождения)

  в   связи   с   тем,   что   имеются   уважительные   причины  (особые

  обстоятельства) ______________________________________________________

  ___________________________________________, подтвержденные документом

  ____________________________________________, прилагаемым к настоящему

  заявлению*.

  ____________           _______________          ______________________

     (дата)                 (подпись)                    (ф.и.о.)

  Законный представитель согласен на вступление в брак Заявителя:

  ________________________ паспорт ____________________    _____________

  (фамилия, имя, отчество)         (серия, номер, когда      (подпись)

                                       и кем выдан)

  Настоящим  во  исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я даю свое согласие администрации

  города  Мурманска  и  ее  структурным подразделениям на обработку моих

  персональных  данных.  Настоящее согласие выдано без ограничения срока

  его действия.

  Заявитель: ____________     _______________     ______________________

                (дата)           (подпись)               (ф.и.о.)

  Законный представитель заявителя __________ ___________ ______________

                                     (дата)    (подпись)    (ф.и.о.)

  *  При  отсутствии  документа,  подтверждающего  наличие  уважительных

  причин  (особых обстоятельств), в заявлении необходимо указать причины

  (обстоятельства),  которые могут быть признаны Комиссией уважительными

  (особыми).