Приложение N 5. Сертификат об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Мурманской области
и Управления Роспотребнадзора
по Мурманской области
от 04.08.2010 N 156/680

                              Сертификат

                 об обследовании на антитела к вирусу

                    иммунодефицита человека (ВИЧ)

                             CERTIFICATE

                    of test on antibodies to HIV

  Я, ______________________________________ настоящим подтверждаю, что

    (Ф.И.О. врача, выполнившего исследование по-русски)

  I, __________________________________________________ hereby certify

     Name of doctor (имя, фамилия врача латинскими буквами)

  ____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. пациента по-русски)

  ____________________________________________________________________

    Name of doctor (имя, фамилия пациента латинскими буквами)

  ______________________________ was tested on _______________________

  (Дата рождения, date of birth) был проверен дата исследования (date)

  For  the  presence  in  his/her  biood  of  antibodies  to the human

  immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE,

  на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.

  Дополнительные сведения:

  Паспортные данные или данные документа, его заменяющего ____________

  Страна постоянного или преимущественного проживания ________________

  Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации ___

  Серия диагностикума, с помощью которого проводилось исследование ___

  Подпись врача, проводившего исследование ___________________________

  Подпись обследованного _____________________________________________

  Печать ЛПУ                                  Signature ______________

                                              Подпись руководителя ЛПУ