Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Мурманской области
"О выборах глав муниципальных
образований на муниципальных выборах"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  от

избирательного объединения ________________________________ на должность

главы муниципального образования _______________________________________

                               (наименование муниципального образования)

_______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего_____________________________________________________________

            (место работы, занимаемая должность, в случае отсутствия

________________________________________________________________________

                 основного места работы или службы - род занятий)

проживающего____________________________________________________________

                              (наименование субъекта

_______________________________________________________________________.

      Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голо- сования - дополнитель- но число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт граж- данина	Подпись	Дата простав- ления подписи
1
2
3

    Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________

фамилия, имя,  отчество,  адрес  места  жительства,  серия, номер и дата

выдачи   паспорта  или  документа,  заменяющего   паспорт  гражданина, с

указанием наименования  и  кода  выдавшего  его органа, собственноручная

подпись лица, собиравшего подписи,  и дата ее внесения

Кандидат: ______________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения

Примечание. Если   кандидат   является   депутатом   и осуществляет свои

полномочия   на   непостоянной  основе,  в  подписном  листе указываются

сведения об  этом  с  указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном

листе  указываются  номер (номера) и наименование (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании которой

(которых) был осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства

Союза ССР  и  союзных  республик,  статьи (статей)  закона  иностранного

государства,  если  кандидат  был  осужден  в  соответствии с указанными

законодательными   актами   за   деяния,   признаваемые    преступлением

действующим  Уголовным   кодексом   Российской   Федерации, с  указанием

наименования  этого   закона.  В  подписном   листе   указываются  также

принадлежность    кандидата   к   политической   партии,   общественному

объединению и сведения о его  статусе в этой политической  партии,  этом

общественном объединении, если об  этом он указал в заявлении о согласии

баллотироваться.