Приложение N 10. Карточка личного приема

Приложение N 10
к Административному регламенту

        Форма учета и контроля регистрации личного приема гражданина

      сокращение вида обращения                 сокращение вида контроля/

                       Карточка личного приема

     Peг. N. .......................   номер обращения: .................

     Ф.И.О.: ......................,   Дата поступления: ................

     Признак: .....................,   N повтора: .......................

     Адрес:

     ....................................................................

     Регион: ......................,   Телефон: .........................

     Место работы: ......................................................

     Вид обращения: ................, кол. листов: .....................,

     кол. приложений: ............., Вид контроля: ......................

     Откуда поступило: ..................................................

     Содержание: КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ

     ____________________________________________________________________

     Тема: ..............................................................

     Ведущий прием: Ф.И.О. ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

     Резолюция: СОДЕРЖАНИЕ РЕЗОЛЮЦИИ (ПОРУЧЕНИЙ)

     ____________________________________________________________________

     Дата резолюции: ....................         Подпись: ..............

             Оборотная сторона карточки личного приема

     Результат:

Дата передачи	Наименование организации	Дата по плану	Контрольные отметки
число, месяц, год	Исполнитель - наименование учреждения, организации, структурного подразделения администрации	число, месяц, год	число, месяц, год

     С контроля снял:                               Подпись:

     Дело:                     Том:                 Листы: