Приложение

Приложение
к Порядку
возмещения расходов за предоставление мер
социальной поддержки по оплате за жилое помещение
и коммунальные услуги Почетным гражданам
города Североморска

                                         В администрацию  муниципального

                                         образования ЗАТО г. Североморск

                                         от ____________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                         _______________________________

                                         проживающего (ей) по

                                         адресу: _______________________

                                         _______________________________

                                         _______________________________

                                         тел.: _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  звании "Почетный гражданин города

Североморска",  утвержденным  Решением  Совета  депутатов  муниципального

образования  ЗАТО г. Североморск  от  29.12.2009  N 578,  Решением Совета

депутатов  муниципального  образования  ЗАТО г. Североморск от "__" _____

20__  N  ________  о  присвоении  мне  звания  "Почетный гражданин города

Североморска",  прошу  предоставить  меры  социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг.

     Указанные меры социальной поддержки по другим основаниям не получаю.

     Об  изменении  обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  мне мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилого помещения и коммунальных услуг,

обязуюсь    в   5-дневный  срок  уведомить  администрацию  муниципального

образования ЗАТО г. Североморск.

Я, _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

     даю    согласие   на  электронную  обработку  и  использование  моих

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

представленных мною документах.

     "__" ________ 20____ г.                 ____________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ г.

     Специалист ___________________          ____________________________

                    (подпись)                           (Ф.И.О.)