Приложение N 10. Заключение органа опеки и попечительства о возможности гражданина осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетними и социальный патронат

Приложение N 10
к административному регламенту

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение органа опеки и попечительства
о возможности гражданина осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетними и социальный патронат

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

Характеристика семьи (состав, опыт общения с детьми, взаимоотношения

между членами семьи и т.д.) ________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

Характеристика  состояния  здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих установлению патроната) _____

____________________________________________________________________

Мотивы   для    установления    постинтернатного    патроната    над

несовершеннолетними и социального патроната ________________________

____________________________________________________________________

Наличие  в  документах,  представленных  гражданином  обстоятельств,

препятствующих    установлению    постинтернатного   патроната   над

несовершеннолетними и социального патроната ________________________

____________________________________________________________________

      (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности гражданина ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

осуществлять  постинтернатный  патронат  над  несовершеннолетними  и

социальный патронат ________________________________________________

                        (возможно/невозможно с указанием причин)

___________________________   _______________   ____________________

(руководитель органа опеки       (подпись)             (Ф.И.О.)

    и попечительства)

                            М.П.