Приложение N 9. Акт обследования условий жизни гражданина, желающего осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетними и социальный патронат

Приложение N 9
к административному регламенту

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, желающего осуществлять постинтернатный патронат над несовершеннолетними и социальный патронат

Дата обследования "___" _________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                          (когда и кем выдан)

работающего в ______________________________________________________

              (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности _______________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ______________________________________,

адрес (по месту пребывания)________________________________________.

Обследованием установлено: жилая площадь, на которой проживает _____

___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат,  размер  каждой

комнаты: ______ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м на ______этаже в ____

этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие, светлые, проходные,

количество окон и прочее). _________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________

Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади (зарегистрирован и проживает, только зарегистрирован, проживает без регистрации)

Отношения,    сложившиеся    между    членами    семьи  гражданина 2

____________________________________________________________________

          (характер взаимоотношений между членами семьи)

____________________________________________________________________

Личные качества гражданина _________________________________________

                            (особенности характера, общая культура,

                             наличие опыта общения с детьми и т.д.)

Мотивы гражданина  для  установления постинтернатного  патроната над

несовершеннолетним и социального патроната _________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _________________________________

____________________________________________________________________

Условия  жизни  гражданина,  постоянно  проживающего  на  территории

Российской Федерации, ______________________________________________

                        (удовлетворительные/неудовлетворительные)

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

___________________________   _______________   ____________________

(руководитель органа опеки       (подпись)             (Ф.И.О.)

    и попечительства)

                            М.П.