Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Мурманска
от 24.07.2012 N 1722

           Заявление    на  предоставление  муниципальной  услуги

           "Организация мероприятий по ремонту квартир ветеранам

                      Великой Отечественной войны"

                                    В  комитет  по  социальной поддержке,

                                    взаимодействию   с      общественными

                                    организациями   и   делам    молодежи

                                    администрации    города     Мурманска

                                    от __________________________________

                                            фамилия, имя, отчество

                                    _____________________________________

                                    проживающего: _______________________

                                    _____________________________________

                                                адрес проживания

                                    _____________________________________

                                    паспорт: ____________________________

                                                  серия, номер

                                    _____________________________________

                                             когда и кем выдан паспорт

                                    СНИЛС: ______-______-_______ ________

                                заявление

     Прошу  оказать  мне  дополнительные меры социальной поддержки в виде

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

           (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

     Состав семьи _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

     Доход семьи ________________________________________________________

                        (зарплата, пенсия, пособия)

     Дополнительные данные ______________________________________________

     Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

     На счет N __________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     __________________                                __________________

            Дата                                              Подпись

     Заявление  N ____  принято "__" ______ 20__ г. специалистом ________

__________________