Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Мурманска
от 25.07.2012 N 1740

            Заявление на предоставление муниципальной услуги

         "Оказание материальной помощи на приобретение лекарств,

       предметов первой необходимости, получение медицинских услуг,

            на оформление документов, удостоверяющих личность,

              приобретение проездных документов гражданам,

               находящимся в трудной жизненной ситуации"

                               В   комитет    по    социальной   поддержке,

                               взаимодействию с общественными организациями

                               и                 делам             молодежи

                               администрации       города         Мурманска

                               от _________________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                               ____________________________________________

                               проживающего: ______________________________

                               ____________________________________________

                                             адрес проживания

                               ____________________________________________

                               паспорт ____________________________________

                                                  серия, номер

                               ____________________________________________

                                        когда и кем выдан паспорт

                               СНИЛС: _______-_________-_________ _________

                            заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Являюсь ___________________________________________________________________

             (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи _______________________________________________________________

                           (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные _____________________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _____________________________

На счет N _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  согласен (а)  на   обработку   персональных  данных,

переданных  мною  лично  и  содержащихся  в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями  для  установления и осуществления мер

социальной поддержки.

_______________________                             _______________________

        Дата                                                Подпись

...........................................................................

Заявление N______ принято "__" _______ 20__г. специалистом ________________