Приложение. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин Ковдорского района"

Приложение
к Положению

                             Ходатайство

      о присвоении звания "Почетный гражданин Ковдорского района"

     1. Фамилия, ________________________________________________________

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

     5. С какого времени работает (работал) в Ковдорском районе _________

     6. Домашний адрес __________________________________________________

     7.  Место  работы  в настоящее время (при жизни), если пенсионер, то

последнее место работы __________________________________________________

     8.    Какими    наградами    награжден    (был    награжден),   дата

награждения: ____________________________________________________________

     9. Трудовая деятельность в Ковдорском районе:

       Дата            Дата        Должность с  указанием предприятия,

     поступления      ухода          учреждения, организации

     ___________    __________    _______________________________________

     10.    Государственная,    политическая,   научная,  творческая  или

общественная  деятельность,  способствующая  внесению  большого  вклада в

развитие  Ковдорского района, обоснование выдвижения на присвоение звания

"Почетный гражданин Ковдорского района" _________________________________

     М.П. Руководитель      ______________      _______________

                               подпись              Ф.И.О.

     __________________

      дата подписания