Приложение N 2. Акт обследования условий жизни граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) детей, являющихся гражданами Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
быть усыновителем"
(с изменениями от 27 мая 2014 г., 25 марта 2015 г.,
7 апреля 2016 г.)

              Акт обследования условий жизни граждан,

          выразивших желание усыновить (удочерить) детей,

            являющихся гражданами Российской Федерации

Дата обследования "____" _____________20____г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего  обследование

__________________________________________________________________

Проводилось     обследование     условий      жизни     гражданина

_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________,

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________,

место пребывания _________________________________________________

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________.

Образование ______________________________________________________

Профессиональная деятельность ____________________________________

__________________________________________________________________

(место   работы   с   указанием   адреса,   занимаемой   должности

                      и рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

составляет ___кв. м, состоит из ___комнат, размер каждой  комнаты:

___ кв. м, ___ кв. м, _____ кв. м. на ___этаже в ___ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,   панельный,   деревянный  и  т.п.;  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты  сухие,  светлые,

               проходные, количество окон и прочее)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________

__________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учёбы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________

                                         (характер взаимоотношений

__________________________________________________________________

между членами семьи, особенности общения  с  детьми,  детей  между

                        собой и т.д.)

__________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _______________________________

__________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать опекуном  или

попечителем  несовершеннолетнего  гражданина  либо принять  детей,

оставшихся без попечения родителей,  в семью на воспитание в  иных

установленных  семейным   законодательством  Российской  Федерации

формах ___________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

__________________________________________________________________

Должность лица, проводившего обследование _______________ (Ф.И.О.)

                                             (подпись)

Начальник отдела  опеки

    попечительства

комитета по образованию                   _______________ (Ф.И.О.)

М.П.                                         (подпись)