Приложение N 1. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

Приложение N 1
к Положению

                                                     Главе администрации

                                                     города Мурманска

                                 Заявление

           на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

   1. Название проекта _________________________________________________

   2. Автор (ФИО) ______________________________________________________

   3. Место учебы (работы) _____________________________________________

   4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) _______

   _____________________________________________________________________

   5. Образование ______________________________________________________

   6. Дата рождения ____________________________________________________

   7. Паспортные данные: серия ______ номер __________ кем выдан _______

   ___________________________________________ дата выдачи _____________

   8. Номер   страхового   свидетельства   государственного  пенсионного

страхования ____________________________________________________________

   9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

   10. Адрес местожительства с индексом ________________________________

   _____________________________________________________________________

   11. Контактный телефон ______________________________________________

   12. Для осуществления проекта планируем привлечь собственные средства

в размере _________________________________________________________ руб.

   13. Настоящим  гарантирую   достоверность   представленной   мной   в

заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать

у  меня  и  в  уполномоченных  органах  власти  информацию,   уточняющую

представленные мною в нем сведения.

   Дата _______________                          Подпись _______________