Приложение N 1. Анкета-заявление для исполнения запроса по архивным документам

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов российских и иностранных граждан,
а также лиц без гражданства, связанных
с реализацией их законных прав и свобод,
оформление в установленном порядке архивных справок.
направляемых в иностранные государства"

     Анкета-заявление для исполнения запроса по архивным документам

1. Фамилия, имя, отчество и дата рождения лица, о котором запрашивается справка. Фамилия, имя, отчество в запрашиваемый период
2. Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку; дата и номер доверенности (если справку запрашивает доверенное лицо)
3. Почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ. Контактный телефон (при наличии)
4. Отметка о наличии либо отсутствии копии трудовой книжки (Копия на __ лист, или: трудовая книжка утрачена)
5. По требованию какого органа запрашивается справка (Пенсионный фонд, Центр занятости, налоговые органы, миграционная служба, органы социального обеспечения, Росгосстрах, работодатель и пр.)
6. Вид запроса о предоставлении: - архивной справки (о стаже, о льготном северном стаже, о льготном профессиональном стаже, о заработной плате за 60 месяцев (указать период); о периоде нахождения в декретном отпуске и отпуске по уходу за ребенком (указать дату рождения ребенка); о реорганизации предприятия; о дислокации предприятия в районах Крайнего Севера; о процентных надбавках за стаж работы в районах Крайнего Севера; о награждении (указать наименование награды и дату награждения); о подтверждении факта обучения в школе (детском доме); об итоговых оценках при окончании школы; сведения о доходах и удержаниях из зарплаты; сведения об отчислениях в госстрах); - архивной копии документа (указать какого)
7. Наименование организации, по документам которой запрашивается справка	Год приема	Год увольнения	Должность, специальность

  ____________________________________

  (подпись заявителя, дата)