Приложение. Заявление для предоставления единовременной денежной компенсации

Приложение
к Порядку

                          В ___________________________________________

                          наименование органа местного   самоуправления

                          От гражданина (-ки) _________________________

                          _____________________________________________

                          зарегистрированного (-ой) по месту жительства

                                  (по месту пребывания):

                          Паспорт

                          Серия________________ N______________________

                          Кем выдан____________________________________

                          Дата выдачи__________________________________

                          Место рождения_______________________________

                          Дата рождения________________________________

                               Заявление

  В соответствии с  долгосрочной целевой программой "Энергосбережение и

  повышение энергетической эффективности   в   Мурманской  области"  на

  2010-2015 годы   и   на   перспективу  до  2020 года,    утвержденной

  постановлением  Правительства  Мурманской   области   от   27.07.2010

  N 340-ПП/12,  прошу  предоставить единовременную денежную компенсацию

  на установку приборов учета холодной и горячей воды в жилом помещении

  по адресу:

  _____________________________________________________________________

  Данное жилое помещение принадлежит к муниципальному жилому фонду_____

  _____________________________________________________________________

  (документы,   подтверждающие   принадлежность   жилого   помещения  к

  муниципальному жилому фонду)

  Денежные средства перечислить на мой счет получателя: N_____________,

  открытый в___________________________________________________________

              (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

  К заявлению прилагаю документы:

  1. __________________________________________________________________

  2. __________________________________________________________________

  3. __________________________________________________________________

  Дата____________________         Подпись заявителя___________________

  Заявление зарегистрировано: N________________ Дата___________________

                                             (ФИО, подпись специалиста)

                                 Расписка

Заявление и необходимые документы приняты и зарегистрированы	Дата	Регистрационный N	Личная подпись специалиста, ее расшифровка, телефон

  Сообщенные мною сведения  подтверждаю  представленными   документами.

  Поставлен (-а)  в  известность  о  том, что представленная информация

  может быть проверена.

  Предупрежден (-а) об отказе  в предоставлении единовременной денежной

  компенсации  при  предоставлении   неполных   и (или)   недостоверных

  сведений, необходимых для предоставления данной компенсации.

  Согласен (-на)  на  обработку моих персональных данных в соответствии

  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

  Ознакомлен (-а) с тем, что:

  - целью обработки моих  персональных  данных  является предоставление

  социальных услуг, осуществление  социальных  выплат,  мер  социальной

  поддержки;

  - персональные данные передаются   мною   лично   или   организациями

  (операторами),  участвующими в  информационном  обмене  на  основании

  договоров (соглашений);

  - с персональными данными  осуществляются  следующие  действия: сбор,

  систематизация,   накопление,   хранение,    уточнение   (обновление,

  изменение),  использование,  распространение   (в том числе передача)

  и др.;

  - персональные данные обрабатываются  автоматизированно,  при  помощи

  специальных    программ,   а    также   без   использования   средств

  автоматизации;

  - обработка моих персональных  данных  будет  осуществляться  с  даты

  подписания  настоящего  Согласия  в  течение  срока, необходимого для

  предоставления  мне  или  моей  семье  социальной  услуги, социальных

  выплат, мер социальной поддержки.

  Мне разъяснено право отзыва настоящего Согласия.

  В случае недееспособности  субъекта  персональных  данных согласие на

  обработку его персональных  данных  дает  в письменной форме законный

  представитель субъекта персональных данных.

  Дата_______________________ Подпись____________________