Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Организация мероприятий по ремонту квартир ветеранам Великой Отечественной войны"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация мероприятий по ремонту квартир
ветеранам Великой Отечественной войны"

              Заявление на предоставление муниципальной услуги

           "Организация мероприятий по ремонту квартир ветеранам

                      Великой Отечественной войны"

                                       В комитет по социальной поддержке,

                                       взаимодействию   с   общественными

                                       организациями  и   делам  молодежи

                                       администрации   города   Мурманска

                                       от _______________________________

                                              фамилия, имя, отчество

                                       __________________________________

                                       проживающего: ____________________

                                       __________________________________

                                               адрес проживания

                                       __________________________________

                                       паспорт: _________________________

                                                     серия, номер

                                       __________________________________

                                           когда и кем выдан паспорт

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне дополнительные  меры  социальной  поддержки в виде

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь _________________________________________________________________

             (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход

семьи ___________________________________________________________________

                    (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ___________________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ___________________________

На счет N _______________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     _______________________                      _______________________

             Дата                                         Подпись