Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Мурманской области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований"

                             Подписной лист

    Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение  кандидатом   от

избирательного объединения __________________________________ в депутаты

                        (наименование избирательного объединения)

________________________________________________________________________

              (наименование представительного органа)

по _____________________ мандатному избирательному округу N ____________

_______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего_____________________________________________________________

               (место работы, занимаемая должность, в случае отсутствия

_______________________________________________________________________,

              основного места работы или службы - род занятий)

проживающего____________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

    (наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фами- лия, имя, отчест- во	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата простав- ления подписи
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю:

    ____________________________________________________________________

    фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,  его  заменяющего,  с

указанием  наименования  и  кода  выдавшего его органа, собственноручная

подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения

Кандидат в депутаты: ___________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                                     и дата ее внесения

    Примечание.  Если кандидат является депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия  на   непостоянной  основе,  в  подписном  листе  указываются

сведения об этом  с  указанием  наименования