Приложение N 2. Заявление гражданина о временном назначении опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 10 марта 2015 г. N 664 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

                               Заместителю главы администрации

                               города Мурманска - начальнику  управления

                               _________________________________________

                               административного округа города Мурманска

                               от ______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                          Заявление гражданина

   о временном назначении опекуном (попечителем) несовершеннолетнего

Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Гражданство ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                            (когда и кем выдан)

Место жительства _______________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания _______________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу временно назначить меня опекуном (попечителем) несовершеннолетнего

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, число, месяц, год рождения

_______________                                   ______________________

    (дата)                                               (подпись)