Приложение. Заключение по обследованию прилегающей территории

Приложение
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Определение территорий,
прилегающих к местам массового
скопления граждан и местам
нахождения источников
повышенной опасности"

                              Заключение

                по обследованию прилегающей территории

Специалистами __________________________________________________________

  наименование структурного подразделения администрации города Мурманска

1. _____________________________________________________________________

                                 ФИО

2. _____________________________________________________________________

                                 ФИО

3. _____________________________________________________________________

                                 ФИО

была обследована и установлена прилегающая территория:

1. Мест массового скопления граждан и нахождения  источников  повышенной

опасности

(название  и  адрес  обследуемого объекта, наличие ограждений земельного

участка, входа)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. Объектов торговли и общественного питания (расстояние  по  пешеходной

зоне от входных дверей предприятия до: входа (входных дверей) на объекты;

огороженный земельный участок; границ занимаемых ими земельных участков)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Измерение проводилось: _________________________________________________

              (при помощи геодезийной ленты, ситуационного плана и т.д.)

Подпись:

        ________________________________

        ________________________________

        ________________________________