Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача свидетельств о внесении объектов потребительского рынка города Мурманска в реестр"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача свидетельств о внесении
объектов потребительского рынка
города Мурманска в реестр"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

     "Выдача свидетельств о внесении объектов потребительского рынка

                   города Мурманска в реестр"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

                                    От ___________________________________

                                       (наименование собственника объекта:

                                             ИП, юридического лица)

                                    ______________________________________

                                    (местонахождение собственника объекта)

                                    /-------------------------------------\

                                    |          Адрес объекта:             |

                                    |Адрес: округ         улица           |

                                    |_____________________________________|

                                    |дом    корпус      помещение         |

                                    |_____________________________________|

                                    |Телефон:     E-mail:        www:     |

                                    \-------------------------------------/

     1. __________________________________________________________________

                       (фирменное наименование объекта)

     2. __________________________________________________________________

                                 (вид услуг)

     3. __________________________________________________________________

              (основной профиль реализуемой продукции, услуг)

     4. Дата    начала   эксплуатации  объекта: __________________________

     5. Дата     прекращения деятельности, основание: ____________________

     6. Данные о государственной регистрации:          ИНН:_______________

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________

     7. Категория объекта по видам услуг (нужное отметить знаком V)

Общественного питания	Объекты торговли	Бытового обслуживания	Прочие объекты
Ресторан	Магазин	Ремонт, окраска, пошив одежды, обуви	Компьютерный клуб
Кафе	Торговый центр, комплекс	Ремонт бытовой техники	Гостиница
Бар	Отдел	Изготовление металлоизделий	Игорное заведение
Столовая	Открытый прилавок	Химчистки, окраска	Туристическое агентство
Закусочная	Павильон	ТО, ремонт транспорта, машин, оборудования, изготовление и ремонт мебели	Оценочные услуги
Бистро и др. объекты быстрого обслуживания	Палатка	Прачечная	Риэлторские услуги
Буфет	Киоск	Ремонт жилья, строительство	Косметические, оздоровительные услуги
Кафетерий	Торгово-остановочный комплекс	Фото/кино услуги	Оптика
Кулинарный цех	Склад	Баня, сауна, душевая	Аптека
Кондитерский цех	Нестационарная мелкорозничная торговля	Парикмахерская	Аптечный киоск
Иные объекты общепита	Рынок	Услуги по прокату	Автозаправочная станция
	Иные объекты торговли	Ритуальные услуги	Иные объекты
		Ломбард
		Иные объекты бытового обслуживания

     8. Руководитель объекта: ___ должность: ____________________________

     ФИО: __________________________________ телефон: ___________________

     9. Режим работы: с ____ по ____, перерыв _______, выходные _________

     10.    Сведения  о  праве  собственности  на  помещение  или  аренде

     помещения __________________________________________________________

     Собственник ________________________________ св-во о гос. рег. права

     серия _______________ N ____________________________ от ____________

     Договор аренды/субаренды ____________ действует до _________________

     Прочие документы: __________________________________________________

     11. Характеристика объекта: Общая площадь: __________________ кв. м.

     кол-во работающих

     Дополнительно по категориям объектов:

     Для  объектов общепита:  площадь зала обслуж-я _______________ кв.м.

     посадочных мест ______ шт., площадь складских помещ.__ кв. м _______

     Для  объектов торговли, площадь торгового зала _______________ кв.м,

     складских помещений _____________________ кв.м _____________________

     Для бань, душевых, саун: единовременная вместимость ______ чел _____

     Для гостиниц: количество койко-мест _______, кол-во номеров ________

     Для   прачечных,  химчисток:  установленная  мощность  (кг  вещей  в

     8-часовую смену) _________________, количество пунктов приема ______

     Для парикмахерских, салонов красоты: число рабочих мест ____________

     Для компьютерных клубов, игорных заведений: кол-во компьютеров ____,

     игровых автоматов _____________________

     Для прочих объектов: площадь зала обслуживания __________ кв.м _____

     Для рынков: рабочих мест ________________________,  в  т.ч.  местных

     производителей ___________, земельный участок _______ кв.м _________

     12. Участие в социальных программах: _______________________________

     13. Согласие   на  размещение  информации     о  предприятии  (место

     расположения,  специализация,  режим работы,   его   принадлежность,

     телефон,   e-mail,   www)    на    сайте     администрации    города

     ____________________________________________________________________

                (подпись заявителя в случае согласия)

     "___" _____________ 20__ г.                 ___________________

                                                 (подпись заявителя)

     14.    Способ   получения  результата  предоставления  муниципальной

     услуги: лично /-\ по почте: /-\ ____________________ (указать адрес)

                   \-/           \-/