Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции (РК) в администрацию города Мончегорска Мурманской области

Приложение N 1
к Порядку
выдачи разрешений
на установку рекламных
конструкций на территории
муниципального образования
город Мончегорск с
подведомственной
территорией

                                Заявление

                на установку рекламной конструкции (РК)

          в администрацию города Мончегорска Мурманской области

   1. От _______________________________________________________________

          (для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

          реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

          кем и когда выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

          представителя физического лица  указываются:  фамилия,  имя,

          отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,  которая

          прилагается   к   заявлению.   Для   юридических   лиц   или

          индивидуальных  предпринимателей  указываются: наименование,

          организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

          телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного

          представлять  интересы  юридического   лица,   с   указанием

          реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия  и

          прилагаемого к заявлению).

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   Расчетный счет __________________________ в _________________________

   БИК _________________________ к/счет ________________________________

   Город _________________________ ИНН/КПП _____________________________

   2. Место размещения РК ______________________________________________

                             (район, фасад здания, опора освещения)

   _____________________________________________________________________

   3. Тип РК ___________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

                     (согласно Положению о рекламе)

   4. Сведения о собственнике, законном владельце недвижимого имущества,

   к которому присоединяется РК

   _____________________________________________________________________

   5. Параметры рекламного поля: высота _______ (м), ширина _______ (м),

   площадь рекламного поля ______________________________________ (кв.м)

   6. Предполагаемый срок размещения РК: с ____________ по _____________

   Приложения:

   - подтверждение  в  письменной  форме   согласия  собственника,  либо

   законного    владельца    соответствующего   недвижимого   имущества,

   либо    протокол    общего   собрания   собственников   помещений   в

   многоквартирном доме;

   - эскиз  в  цветном  изображении,  проект  на  изготовление рекламной

   конструкции,   план   расположения   конструкции,   согласованный   с

   коммунальными службами города, ГИБДД (в полосе отвода дорог);

   - согласование  размещения  рекламной  конструкции  с  Комитетом   по

   культуре  и  искусству   Мурманской   области  (в  случае  размещения

   конструкции на объектах культурного наследия, в их охранных зонах);

   - копия квитанции об оплате госпошлины.

   Подпись заявителя ________________        ___________________________

                                               (расшифровка подписи)

                     МП                       _______ __________20___ г.