Приложение 3. Форма протокола заседания комиссии по рассмотрению вопросов обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания сверх утверждённого справочника лекарственных препаратов

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
24.01.2012 г. N 40

                             Форма протокола

     заседания комиссии по рассмотрению вопросов обеспечения отдельных

    категорий граждан лекарственными препаратами, изделиями медицинского

     назначения и специализированными продуктами лечебного питания сверх

            утверждённого справочника лекарственных препаратов

             Министерство здравоохранения Мурманской области

                                ПРОТОКОЛ N

      заседания комиссии по рассмотрению вопросов обеспечения отдельных

          категорий граждан лекарственными препаратами, изделиями

      медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного

       питания сверх утверждённого справочника лекарственных препаратов

     "___" ______ 201_ г.

     Комиссия в составе:

     председателя ________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы)

     и членов комиссии ___________________________________________________

                       (должность, фамилия, инициалы)

     на основании приказа N ____________ от "__" _______________ 201___ г.

     рассмотрела заявки медицинских организаций на лекарственные препараты

     сверх   утверждённого   справочника   лекарственных   препаратов  для

     обеспечения отдельных категорий граждан и приняла решение:

N п/п

Медицинская организация

Ф.И.О. пациента

Код МКБ

Диагноз

Льгота

Наименование препарата

Потребность на мес. (уп.)

Срок согласования

Необходимое к-во уп. до конца срока согласования

Примечание

Решение Комиссии

мнн

трн

     Председатель комиссии ___________________________ (фамилия, инициалы)

                           (подпись)

     Члены комиссии __________________________________ (фамилия, инициалы)

                     (подпись)

                    __________________________________ (фамилия, инициалы)

                     (подпись)

                    __________________________________ (фамилия, инициалы)

                     (подпись)