Приложение N 5. Заявление о выборе и предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Мурманска от 27 ноября 2014 г. N 3-48 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку(с изменениями от 27 ноября 2014 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ВЫБОРЕ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

              ДЛЯ ЦЕЛЕЙ, НЕ СВЯЗАННЫХ СО СТРОИТЕЛЬСТВОМ

                             Главе администрации города Мурманска

                             от ______________________________<2>

                                фамилия, имя, отчество гражданина

                             _________________________________<2>

                             (индивидуального предпринимателя)

                             _________________________________<2>

                             или  наименование  юридического лица

                             _________________________________<1>

                             Адрес:______________________________

                                 адрес места жительства или адрес

                             _________________________________<2>

                             места  нахождения  юридического лица

                             _________________________________<2>

                                и адрес для корреспонденции

                             ИНН _____________________________<2>

                             Телефон _________________________<3>

                             e-mail: _________________________<3>

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу осуществить выбор и предоставление земельного  участка

для    целей,    не    связанных    со     строительством     для

_____________________________________________________________<2>,

          (назначение (наименование) объекта)

расположенного________________________________________________<2>

                (предполагаемое место размещения объекта)

на праве ____________________________________<2>, ориентировочной

       (испрашиваемое право на земельный участок)

площадью__________(кв. м)<2>.

     Обоснование примерного размера земельного участка __________

_____________________________________________________________<2>.

     Подтверждаю   достоверность   представленной  информации.  Я

предупрежден (а) об ответственности за представление  ложных  или

неполных    сведений.   Настоящим   во   исполнение    требований

Федерального   закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и

ее структурным  подразделениям  на  обработку  моих  персональных

данных, указанных  в  заявлении. С  персональными  данными  может

производиться     автоматизированная    и    неавтоматизированная

обработка.

     Настоящее   согласие   выдано  без  ограничения   срока  его

действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие,  предоставив  в

администрацию города Мурманска  заявление  в  простой  письменной

форме <4>.

     Приложение:

     а) документ,  подтверждающий  полномочия  представителя, - в

случае   подачи  заявления   представителем  Заявителя   и  копия

документа, удостоверяющего личность представителя;

     б) копия документа, удостоверяющего личность (для физических

лиц   и   лиц,   зарегистрированных  в  качестве   индивидуальных

предпринимателей);

     в) копия свидетельства о регистрации по месту пребывания - в

случае отсутствия регистрации  Заявителя по месту  жительства  на

территории Российской Федерации;

     г) схема предполагаемого места размещения объекта.

____________ ____________________ _______________________________

   (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)

     <1> в  случае  если  заявление   оформляется  представителем

Заявителя,  в  данной  графе  указываются:   фамилия  и  инициалы

представителя, фамилия и инициалы Заявителя, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя  (наименование,  дата  и

номер);

     <2> графы обязательные для заполнения;

     <3> указывается Заявителем по собственной инициативе;

     <4> для граждан.