Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства без предварительного согласования места размещения объекта

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Мурманска от 27 ноября 2014 г. N 3-48 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку(с изменениями от 27 ноября 2014 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ДЛЯ СТРОИТЕЛЬСТВА БЕЗ

    ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО СОГЛАСОВАНИЯ  МЕСТА  РАЗМЕЩЕНИЯ  ОБЪЕКТА

                             Главе администрации города Мурманска

                             от ______________________________<2>

                                фамилия, имя, отчество гражданина

                             _________________________________<2>

                             (индивидуального предпринимателя)

                             ________________________________ <2>

                             или наименование юридического лица

                             _________________________________<1>

                             Адрес:______________________________

                                 адрес места жительства или адрес

                             _________________________________<2>

                             места  нахождения  юридического лица

                             _________________________________<2>

                                и адрес для корреспонденции

                             ИНН _____________________________<2>

                             Телефон _________________________<6>

                             e-mail: _________________________<6>

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок с  кадастровым  номером

____________________ (указывается при наличии) для  строительства

объекта _________________________________________________________

                   (назначение (наименование) объекта

_____________________________________________________________<2>.

                       строительства)

     Предполагаемое место размещения объекта ____________________

_____________________________________________________________<2>.

     Испрашиваемое право на земельный участок: ______________<2>.

     Площадь испрашиваемого земельного участка ______(кв. м) <2>.

     Обоснование примерного размера земельного участка __________

_____________________________________________________________<2>.

(расчет в соответствии с местными  нормативами градостроительного

проектирования   муниципального   образования   город   Мурманск,

утвержденными   решением   Совета   депутатов   города  Мурманска

от   03.12.2012  N 55-750;  строительными  нормами  и  правилами,

градостроительной документацией и  иными  нормативными  правовыми

актами)

     Необходимые    виды    ресурсов,    получаемых    от   сетей

инженерно-технического обеспечения,  а  также  виды  подключаемых

сетей инженерно-технического обеспечения ________________________

_____________________________________________________________<3>.

     Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки  (при

наличии соответствующей информации) <3>:

     - расход холодной воды______________________ (куб. м/сутки);

     - расход горячей воды _______________________(куб. м/сутки);

     - бытовые стоки _____________________________(куб. м/сутки);

     - теплоснабжение________________________________ (Гкал/час).

     Подтверждаю  достоверность   представленной   информации.  Я

предупрежден (а) об ответственности за представление  ложных  или

неполных   сведений.    Настоящим   во   исполнение    требований

Федерального   закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" даю (даем) свое согласие администрации  города  Мурманска

и ее структурным подразделениям на  обработку  моих  персональных

данных, указанных  в  заявлении. С  персональными  данными  может

производиться     автоматизированная    и    неавтоматизированная

обработка. Настоящее согласие выдано без  ограничения  срока  его

действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие,  предоставив  в

администрацию города Мурманска  заявление  в  простой  письменной

форме <7>.

     Приложение:

     а) документ,  подтверждающий  полномочия  представителя, - в

случае   подачи   заявления   представителем  Заявителя  и  копия

документа, удостоверяющего личность представителя;

     б) копия    документа,    удостоверяющего   личность    (для

физических    лиц   и   лиц,    зарегистрированных   в   качестве

индивидуальных предпринимателей);

     в) копия  свидетельства о регистрации по месту  пребывания -

в случае отсутствия регистрации Заявителя по месту жительства  на

территории Российской Федерации;

     г) схема   предполагаемого  места  размещения  объекта  <4>;

     д) технико-экономическое обоснование  проекта  строительства

или необходимые расчеты <5>.

____________ ____________________ _______________________________

   (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)

     <1> в  случае  если  заявление   оформляется  представителем

Заявителя,  в  данной   графе  указываются:  фамилия  и  инициалы

представителя, фамилия и инициалы Заявителя, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя  (наименование,  дата  и

номер);

     <2> графы обязательные для заполнения;

     <3> графы заполняются Заявителем по  собственной  инициативе

для запроса  технических  условий  подключения  объекта  к  сетям

инженерно-технического обеспечения. Отсутствие данных в заявлении

будет расценено  как  отсутствие  необходимости   в   подключении

объекта   к   сетям   инженерно-технического    обеспечения    и,

соответственно, запроса технических условий;

     <4> предоставляется Заявителем по собственной инициативе для

определения местоположения земельного участка;

     <5> предоставляется Заявителем  по  собственной  инициативе;

     <6> указывается   Заявителем   по   собственной  инициативе;

     <7> для граждан.