Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
выразивших желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах"

                                          В органы опеки и попечительства

                                          города Мурманска

                                          от ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление гражданина,

  выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей,

    оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

  Я, ____________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

  Гражданство ___________________________________________________________

  Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

  Место жительства ______________________________________________________

  _______________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

  Место пребывания ______________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                  (адрес места фактического проживания)

 /-\

 | |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

 \-/

 /-\

 | |прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 \-/_____________________________________________________________________

 /-\

 | |прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

 \-/_____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

 /-\

 | |прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе __

 \-/_____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

  Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья   и

  характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)   под   опеку

  (попечительство)  либо  принять  в   семью   на   воспитание   в   иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

  Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданин необходимых знаний и навыков в

            воспитании детей, в том числе информация о наличии

  _______________________________________________________________________

       документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

           прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

  _______________________________________________________________________

                            или попечители и т.д.)

  Я, ___________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

  даю  согласие  на  обработку  и использование моих персональных данных,

  содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                _________________________

                                                     (подпись, дата)

  К заявлению прилагаются следующие документы:

 /-\

 | |копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

 \-/

 /-\

 | |справка  с  места  работы  с  указанием  должности и размера  средней

 \-/заработной   платы   за   последние   12   месяцев,   иной  документ,

  подтверждающий  доходы  (копия  пенсионного  удостоверения,  справка из

  Пенсионного   фонда   Российской   Федерации    или    иного    органа,

  осуществляющего пенсионное обеспечение)

 /-\

 | |выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной

 \-/

 /-\

 | |документ,  подтверждающий  право  пользования  жилым  помещением  или

 \-/право собственности на жилое помещение

 /-\

 | |копия финансового лицевого счета с места жительства

 \-/

 /-\

 | |справка  органов  внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости

 \-/за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

 /-\

 | |медицинское  заключение  по форме 164/у-96 (медицинское заключение по

 \-/результатам      освидетельствования      гражданина     (гражданки),

  желающего (ей)  усыновить,  принять  под опеку (попечительство) ребенка

  или стать приемным родителем)

 /-\

 | |копия свидетельства о браке

 \-/

 /-\

 | |письменное  согласие  совершеннолетних  членов  семьи с учетом мнения

 \-/детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих   совместно   с

  гражданином,  выразившим  желание  стать  опекуном,  на  прием  ребенка

  (детей) в семью

 /-\

 | |справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам

 \-/

 /-\

 | |справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам

 \-/

 /-\

 | |документ  о  прохождении  подготовки  гражданином, выразившим желание

 \-/стать  опекуном,  попечителем  либо  принять  детей,  оставшихся  без

  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

  семейным законодательством Российской Федерации формах

 /-\

 | |автобиография

 \-/