Приложение N 1. Заявление на установление отцовства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача согласия на установление
отцовства в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

                               Заместителю главы - начальнику управления

                               _________________________________________

                               административного округа города Мурманска

                               от ______________________________________

                               ________________________________________,

                               проживающего  по   адресу:   г. Мурманск,

                               ________________________________________,

                               тел. ____________________________________

                               паспорт _________________________________

                               _________________________________________

                            заявление

     Прошу   дать  согласие  на  установление мною отцовства в отношении

   ребенка гражданки __________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

   _____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

   свидетельство о рождении _______________, выдано ___________________,

                            (серия, номер)          (кем, дата выдачи)

   проживающего по адресу: ____________________________________________.

     С  матерью  ребенка  в  зарегистрированном  браке  не  состою (ял).

     Мать ребенка, _____________________________, (умерла, решением суда

                      (фамилия, имя, отчество,

                           дата рождения)

   признана  недееспособной,  лишена  родительских прав, местонахождение

   матери не установлено).

     Согласие несовершеннолетнего ребенка на установление мною отцовства

   имеется.

     Прошу присвоить ребенку фамилию __________________________________,

   отчество ___________________________________________________________.

     Настоящим  во   исполнение   требований   Федерального   закона  от

   27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   я  даю свое согласие

   администрации  города  Мурманска  и  ее структурным подразделениям на

   обработку  моих  персональных  данных.  Настоящее согласие выдано без

   ограничения срока его действия.

     "____" _____________ 20__ г.    ___________________________________

                                                  (подпись)