Приложение N 3. Заключение органов опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к административному регламенту

                Заключение органов опеки и попечительства о

                 возможности гражданина быть усыновителем

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес место жительства, индекс) ____________________________________

     ____________________________________________________________________

     Характеристика  семьи  (состав,   длительность   брака (при  наличии

повторного   брака    указать   наличие детей от предыдущего брака), опыт

общения   с  детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников   и  их  отношение  к решению гражданина усыновить ребенка,

характерологические особенности кандидатов в усыновители.

     ____________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

     ____________________________________________________________________

     Характеристика   состояния   здоровья (общее   состояние   здоровья,

отсутствие   заболеваний,   препятствующих   передаче   ребенка   под  на

усыновление _____________________________________________________________

     Материальное  положение (имущество,  размер  заработной  платы, иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ____________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера,  внешности,   согласие   кандидатов  в усыновление на передачу

ребенка, имеющего отклонения в развитии) ________________________________

     Заключение о возможности или невозможности гражданина ______________

     ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     быть кандидатом в усыновители: ____________________________________.

     Начальник отдела охраны прав несовершеннолетних

     комитета по образованию                    __________________ Ф.И.О.

                                                    (подпись)

     М.П.