Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной помощи в виде продовольственного набора

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной
ситуации, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 31.01.2013 N 76

                                  Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт: серия ________ N  ____________

                                  когда выдан: ______ кем выдан _________

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  социальную  помощь  в  виде  продовольственного

набора.

     Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. год рождения, степень родства)

     Доход семьи ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (зарплата,  пенсия,  социальные  пособия, выплаты и др.)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     Дата ___________                     Подпись заявителя _____________

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20___ г.

     Документы принял специалист: ____________ __________________________

                                     (Ф.И.О.)     (подпись специалиста)