Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки по обслуживанию в общем отделении банного комплекса ЗАТО г. Североморск с 50% скидкой в оплате банных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальной поддержки
отдельным категориям граждан по
их обслуживанию в общем отделении
банного комплекса ЗАТО г. Североморск,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 31.01.2013 N 76

                                  Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт: серия ________ N  ____________

                                  когда выдан: ______ кем выдан _________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  социальную  поддержку  по  обслуживанию в общем

отделении  банного  комплекса  ЗАТО г. Североморск с 50% скидкой в оплате

банных услуг на период:

с "__" ____________ 20___ г. по "___" ______________ 20___ г.

     Являюсь ___________________________________________________________.

                     (указать льготную категорию)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     Дата ___________ Подпись заявителя _____________

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20___ г.

     Документы принял специалист: ____________ __________________________

                                     (Ф.И.О.)     (подпись специалиста)