Приложение. Заявление о предоствлении социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты на приобретение и ремонт (замену) сантехнического оборудования и материалов

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
инвалидам и семьям, имеющим детей
инвалидов, на приобретение и ремонт
(замену) сантехнического оборудования
и материалов, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 31.01.2013 N 76

                                  Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт: серия ________ N  ____________

                                  когда выдан: ______ кем выдан _________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить социальную помощь в виде единовременной денежной

выплаты  на приобретение и ремонт (замену) сантехнического оборудования и

материалов

_________________________________________________________________________

          (наименование сантехнического оборудования и материалов)

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить в ОСБ N 8627/___________________

на мой лицевой счет N ___________________________________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

                           (указать льготную категорию)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     Дата ___________                     Подпись заявителя _____________

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20___ г.

     Документы принял специалист: ____________ __________________________

                                     (Ф.И.О.)     (подпись специалиста)