Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержкуи о оплате интраокулярной линзы (искусственного хрусталика глаза) и расходного материала при проведении операции

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
по оплате интраокулярной линзы при
выполнении операций по замене хрусталика
глаза, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 31.01.2013 N 76

                                  Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт: серия ________ N  ____________

                                  когда выдан: ______ кем выдан _________

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  социальную  поддержку  по оплате интраокулярной

линзы  (искусственного  хрусталика  глаза)  и  расходного  материала  при

проведении мне операции  "Имплантация  ИОЛ"  (замена хрусталика глаза) на

_________ глазе.

     Состою    на   учете  у  врача  офтальмолога  городской  поликлиники

ЗАТО г. Североморск, имею направление на стационарное лечение.

     Госпитализация назначена на ____________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

                    (указать льготную категорию)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь  предоставить  выписной  эпикриз  в течение 10 рабочих дней

после проведения операции.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     Дата ___________                     Подпись заявителя _____________

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20___ г.

     Документы принял специалист: ____________ __________________________

                                     (Ф.И.О.)     (подпись специалиста)