Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки по оплате
внепланового лечения, высокотехнологичных
операций и дорогостоящих расходных
медицинских материалов при их выполнении,
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 31.01.2013 N 76

                                  Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт: серия ________ N  ____________

                                  когда выдан: ______ кем выдан _________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить социальную поддержку по оплате __________________

_________________________________________________________________________

     (внепланового  лечения,  высокотехнологичных операций, дорогостоящих

расходных медицинских материалов)

     Лечение (операция) будет проводиться в _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

     Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. год рождения, степень родства)

     Доход семьи ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     Дата ___________ Подпись заявителя _____________

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20___ г.

     Документы принял специалист: ____________ __________________________

                                     (Ф.И.О.)     (подпись специалиста)