Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты на установку индивидуальных приборов учета используемых энергоресурсов

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
ветеранам Великой Отечественной войны и
многодетным семьям по установке (замене)
индивидуальных (квартирных) приборов учета
используемых энергоресурсов, утвержденному
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 31.01.2013 N 76

                                  Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт: серия ________ N  ____________

                                  когда выдан: ______ кем выдан _________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  социальную  поддержку  в  виде  единовременной

денежной  выплаты на установку индивидуальных приборов учета используемых

энергоресурсов

_________________________________________________________________________

                       (наименование приборов учета)

_________________________________________________________________________

в жилом помещении по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить в ОСБ N 8627/___________________

на мой лицевой счет N ___________________________________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

                          (указать льготную категорию)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

     Дата ___________                     Подпись заявителя _____________

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20___ г.

     Документы принял специалист: ____________ __________________________

                                     (Ф.И.О.)     (подпись специалиста)