Приложение

Приложение
к Порядку
возмещения расходов по оплате услуг
по погребению, изготовлению и установке
надгробия на могиле Почетного гражданина
ЗАТО г. Североморск, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 05.02.2013 N 92

                                 Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                 от ___________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 тел.: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   В   соответствии   с   Положением   о    звании  "Почетный  гражданин

ЗАТО г. Североморск",    утвержденным    Решением    Совета    депутатов

муниципального  образования  ЗАТО г. Североморск  от  29.12.2009  N 578,

прошу возместить расходы по оплате

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (услуг по погребению, изготовлению и установке надгробия на могиле)

   Почетного гражданина ЗАТО г. Североморск ___________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

ранее проживавшего по адресу: _________________________________________.

   Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет N___________,

открытый в филиале Мурманского отделения Сбербанка России N 8627/______.

   К заявлению прилагаю:

   1. __________________________________________________________________

   2. __________________________________________________________________

   3. __________________________________________________________________

   4. __________________________________________________________________

   5. __________________________________________________________________

   6. __________________________________________________________________

   Я, _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на электронную обработку и использование моих  персональных

данных, содержащихся в  настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

   "__" ______20__г.                             _______________________

                                                   (подпись заявителя)

   Заявление зарегистрировано "___" _____ 20___г.

   Специалист  сектора   по  работе  с  отдельными  категориями  граждан

администрации ЗАТО г. Североморск

_________________________                       ________________________

       (подпись)                                        (Ф.И.О.)