Приложение

Приложение
к Порядку
предоставления ежегодной единовременной
материальной помощи Почетным гражданам
ЗАТО г. Североморск, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 05.02.2013 N 92

                                 Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                 от ___________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 тел.: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   В   соответствии   с   Положением   о    звании   "Почетный гражданин

ЗАТО г. Североморск",    утвержденным    Решением    Совета    депутатов

муниципального   образования  ЗАТО г. Североморс к от  29.12.2009 N 578,

Решением Совета депутатов муниципального образования ЗАТО г. Североморск

от "__" ______20__г. N___ о присвоении мне  звания  "Почетный  гражданин

ЗАТО г. Североморск", "Почетный гражданин города  Североморска"  (нужное

подчеркнуть)   прошу   предоставить    мне    ежегодную   единовременную

материальную помощь в размере рублей за 20____ год.

   Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет N___________,

открытый в филиале Мурманского отделения Сбербанка России N 8627/_______

   В   случае   убытия   к   новому   месту    жительства   за   пределы

ЗАТО г. Североморск, обязуюсь  в  5-дневный  срок  уведомить  сектор  по

работе     с     отдельными     категориями     граждан    администрации

ЗАТО г. Североморск.

   Я, _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на электронную обработку и использование моих  персональных

данных, содержащихся в   настоящем заявлении  и  в  представленных  мною

документах. "___" __________20__г. _____________________________________

                                           (подпись заявителя)

   Заявление зарегистрировано "__" __________20__г.

   Специалист   сектора  по  работе  с  отдельными  категориями  граждан

администрации ЗАТО г. Североморск

________________________                 _______________________________

       (подпись)                                    (Ф.И.О.)