Приложение

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной выплаты
Почетным гражданам ЗАТО г. Североморск,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 05.02.2013 N 92

                                 Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                 от ___________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 тел.: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   В    соответствии    с   Положением   о   звании  "Почетный гражданин

ЗАТО г. Североморск",    утвержденным    Решением    Совета    депутатов

муниципального   образования ЗАТО г. Североморск  от   29.12.2009 N 578,

Решением Совета депутатов муниципального образования ЗАТО г. Североморск

от "__" ____20___г. N___ о присвоении  мне  звания  "Почетный  гражданин

ЗАТО г. Североморск", "Почетный гражданин города  Североморска"  (нужное

подчеркнуть) прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в

размере _______________ рублей на период с 01.01.20__г. по 31.12.20___г.

   Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет N___________,

открытый в филиале Мурманского отделения Сбербанка России N 8627/______.

   Указанную денежную выплату по другим основаниям не получаю.

   В   случае   убытия   к   новому   месту    жительства   за   пределы

ЗАТО г. Североморск, обязуюсь  в  5-дневный  срок  уведомить  сектор  по

работе     с    отдельными     категориями     граждан     администрации

ЗАТО г. Североморск.

   Я, _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на электронную обработку и использование моих  персональных

данных, содержащихся в  настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

   "__" ________20__г.                             _____________________

                                                    (подпись заявителя)

   Заявление зарегистрировано "__" _____________20__г.

   Специалист   сектора  по  работе  с  отдельными  категориями  граждан

администрации ЗАТО г. Североморск

__________________________                  ____________________________

        (подпись)                                     (Ф.И.О.)