Приложение

Приложение
к Порядку
возмещения расходов за предоставление мер
социальной поддержки по оплате за жилое
помещение и коммунальные услуги
Почетным гражданам ЗАТО г. Североморск,
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 05.02.2013 N 92

                                     В администрацию ЗАТО г. Североморск

                                     от ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________

                                     проживающего (ей) по

                                     адресу: ___________________________

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     тел.: _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   В   соответствии   с   Положением   о   звании   "Почетный  гражданин

ЗАТО г. Североморск",      утвержденным    Решением   Совета   депутатов

муниципального  образования  ЗАТО г. Североморск  от  29.12.2009  N 578,

Решением Совета депутатов муниципального образования ЗАТО г. Североморск

от "__" ______20___N________ о присвоении мне звания "Почетный гражданин

ЗАТО г. Североморск", "Почетный гражданин города  Североморска"  (нужное

подчеркнуть), прошу предоставить меры  социальной  поддержки  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг.

   Указанные меры социальной поддержки по другим основаниям  не получаю.

   Об  изменении  обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  мне  мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения  и  коммунальных  услуг,

обязуюсь   в   5-дневный  срок  уведомить  администрацию  муниципального

образования ЗАТО г. Североморск.

   Я, _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на электронную обработку и использование моих  персональных

данных, содержащихся в  настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

   "__" _______20__г.                               ____________________

                                                     (подпись заявителя)

   Заявление зарегистрировано "__" ________20___г.

   Специалист ____________________ ______________________

                   (подпись)              (Ф.И.О.)