Приложение N 2. Анкета заявителя и финансовые показатели деятельности предприятия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства в виде субсидий
в рамках реализации муниципальных программ"

                            АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ

Полное наименование предприятия (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Год начала предпринимательской деятельности
Место осуществления предпринимательской деятельности
Виды деятельности:
- основные (код ОКВЭД)
- фактически осуществляемые (код ОКВЭД)
Применяемая система налогообложения (общая, УСН, ЕНВД, патент)

              Финансовые показатели деятельности предприятия

Наименование показателя	20___ (предыдущий финансовый год, n-2)	20___ (предыдущий финансовый год, n-1)	20___ (текущий финансовый год, n) оценка	20___ (очередной финансовый год, n+1) план
1	2	3	4	5
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Среднемесячная заработная плата (рублей)
Наличие социального пакета (да, нет)
Объем отгруженной продукции собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами (рублей)
Выручка от реализации товаров, работ, услуг (без НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей) (рублей)
Общая сумма налогов (рублей), в т.ч.:
ЕНВД
УСН
патент
НДФЛ
налог на прибыль
налог на землю
налог на имущество
страховые взносы

  Достоверность представленной информации подтверждаю.

  Против включения информации в базы данных не возражаю.

  Подпись ________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О. полностью)           (подпись)

  МП