Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций"

                            Председателю комитета градостроительства

                            и территориального  развития

                            администрации  города  Мурманска

                            от _____________________________________

                            (для  физических  лиц  и  индивидуальных

                            предпринимателей - Ф.И.О;

                            для   юридических  лиц - полное  и (или)

                            сокращенное   наименование  юридического

                            лица, форма организации;

                            для  представителей  заявителя - Ф.И.О.,

                            данные     документа,    подтверждающего

                            полномочия представителя)

                            ________________________________________

                            (для физических  лиц   и  индивидуальных

                            предпринимателей -  адрес   регистрации,

                            для юридических лиц -  фактический адрес

                            осуществления деятельности)

                            ________________________________________

                                        контактный телефон

                              Заявление

          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

  1. Наименование  и  организационно-правовая  форма  заявителя (для

  физических лиц - Ф.И.О.) _________________________________________

  2. Местонахождение _______________________________________________

  3. Юридический адрес _____________________________________________

  4. Сведения о государственной регистрации ________________________

  5. Исполнитель ______ тел/факс.___________________________________

  6. Адрес установки рекламной конструкции _________________________

  7. Место (вид установки, крепления) установки рекламной

  конструкции ______________________________________________________

            (отдельно стоящая, фасад здания, световая опора и т. п.)

  8. Тип рекламной конструкции _____________________________________

  9. Собственник (здания, сооружений) ______________________________

  10. Количество сторон рекламной конструкции ______________________

  11. Параметры рекламной конструкции (в м): высота _________ ширина

  ___________ площадь _______________________ (в кв.м)

  12. Используемые материалы _______________________________________

  13. Наличие освещенности (источники), световой режим работы ______

  __________________________________________________________________

  14. Организация-изготовитель рекламной конструкции:

  Организация ______________________________________________________

  Руководитель _____________________________________________________

  Адрес, телефон: __________________________________________________

  15. Производитель работ по монтажу рекламной конструкции:

  Организация ______________________________________________________

  Руководитель _____________________________________________________

  Свидетельство ____________________________________________________

  Адрес, телефон ___________________________________________________

  16. Срок эксплуатации рекламной конструкции с ________ по ________

  Приложение:   документы   в   соответствии  с п. 2.6.3. настоящего

  регламента.

  "__" _____________ 20__ г.          Подпись заявителя: ___________

  М.П.