Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача свидетельств о внесении объектов потребительского рынка города Мурманска в реестр"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 6 июля 2012 г. N 1503 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 6 июля 2012 г.)

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

       "Выдача свидетельств о внесении объектов потребительского рынка

                      города Мурманска в реестр"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  От ____________________________________________________________________

         (наименование собственника объекта: ИП, юридического лица)

  _______________________________________________________________________

                   (местонахождение собственника объекта)

		Адрес объекта:
Адрес: округ			улица
дом	корпус	помещение
Телефон:		E-mail:		www:

  1.:___________________________________________________________________

                       (фирменное наименование объекта)

  _______________________________________________________________________

  2. ______________________________________________ 3. __________________

         (вид услуг)      (основной профиль реализуемой продукции, услуг)

  4. Дата начала эксплуатации           5. Дата прекращения деятельности,

     объекта:                              основание

  _______________________________________________________________________

  6. Данные о государственной регистрации:       ИНН: ___________________

  Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

  _______________________________________________________________________

  7. Категория объекте по видам услуг (нужное отметить знаком V)

Общественного питания	Объекты торговли	Бытового обслуживания	Прочие объекты
Ресторан	Магазин	Ремонт, окраска, пошив одежды, обуви	Компьютерный клуб
Кафе	Торговый центр, комплекс	Ремонт бытовой техники	Гостиница
Бар	Отдел	Изготовление металлоизделий	Игорное заведение
Столовая	Открытый прилавок	Химчистки, окраска	Туристическое агентство
Закусочная	Павильон	ТО, ремонт транспорта, машин, оборудования, изготовление и ремонт мебели	Оценочные услуги
Бистро и др. объекты быстрого Обслуживания Буфет	Палатка		Риэлторские услуги
	Киоск		Косметические, оздоровительные услуги
	Торгово-остановочный комплекс	Прачечная
Кафетерий	Склад	Ремонт жилья, строительство	Оптика
Кулинарный цех	Нестационарная мелкорозничная торговля	Фото/ кино услуги	Аптека
Кондитерский цех		Баня, сауна, душевая	Аптечный киоск
Иные объекты общепита	Рынок	Парикмахерская	Автозаправочная станция
	Иные объекты торговли	Услуги по прокату	Иные объекты
		Ритуальные услуги
		Ломбард
		Иные объекты бытового обслуживания

8. Руководитель объекта:

должность:

ФИО:

телефон:

9. Режим работы: с

по

, перерыв

, выходные

10. Сведения о праве собственности на помещение или аренде помещения

Собственник	св-во о гос. рег. права серия	N		от
Договор аренды/субаренды			действует до
Прочие документы:

11. Характеристика объекта:

Общая площадь: кв.м, кол-во работающих

Дополнительно по категориям объектов:

Для объектов общепита:

площадь зала обслуж-я

кв.м, посадочных мест

шт., площадь складских помещ.

кв.м

Для объектов торговли, площадь:

торгового зала

кв.м. складских помещении

кв.м

Для бань, душевых, саун:

единовременная вместимость

чел.

Для гостиниц:

количество койко-мест

,

кол-во номеров

Для прачечных, химчисток:

установленная мощность (кг вещей в 8-часовую смену)

,

количество пунктов приема

Для парикмахерских, салонов красоты:

число рабочих мест

Для компьютерных клубов, игорных заведении:

кол-во компьютеров

,

игровых автоматов

Для прочих объектов:

площадь зала обслуживания

кв. м

Для рынков:

рабочих мест

, в т.ч. местных производителей

, земельный участок

кв.м.

12. Участие в социальных программах:

13. Согласие на размещение информации о предприятии (место расположения, специализация, режим работы, его принадлежность, телефон) на сайте администрации города Мурманска

                                    (подпись заявителя в случае согласия)

  "__" ________ 20__ г.                          ________________________

                                                   (подпись заявителя)

                                        /-\           /-\

  14. Прошу выдать Свидетельство: лично | | по почте: | |________________

   _____________________________________\-/___________\-/_(указать адрес)