Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку

     _____________________________________

     (наименование уполномоченного органа,

     осуществляющего осмотр)

                 АКТ N ___________________________

                       осмотра здания, сооружения

     город Мурманск                               "___" ________ 20___ г.

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,  должности, место работы лиц, участвующих в осмотре зданий,

                              сооружений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием представителей специализированных организаций ________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

на основании приказа ____________________________________________________

           (дата и номер приказа, наименование уполномоченного органа)

проведен осмотр _________________________________________________________

              (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

_________________________________________________________________________

в присутствии: __________________________________________________________

                (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.    лица,    ответственного   за  эксплуатацию  здания,  либо

                          уполномоченного представителя)

     При осмотре установлено: ___________________________________________

                    (подробное описание данных, характеризующих

_________________________________________________________________________

     состояние объекта осмотра, в случае выявленных нарушений указываются

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       документы, требования которых нарушены)

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

     ___________ ___________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ___________ ___________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ___________ ___________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ___________ ___________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ___________ ___________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     С актом ознакомлены:

     правообладатель здания, сооружения  _______________ ____________

                                             (подпись)     (Ф.И.О.)

     лицо, ответственное за эксплуатацию _______________ ____________

                                             (подпись)     (Ф.И.О.)

     Копию акта получил: _____________________ _________________

                               (подпись)            (Ф.И.О.)