Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Мурманской области
от 02.07.2013 N 359-ПП

"Приложение N 4

к Программе

                            Форма заявки

                                            Председателю   Комитета   по

                                            физической культуре и спорту

                                            Мурманской           области

                                            ____________________________

                               Заявка

________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________

                      (наименование заказчика)

________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

________________________________________________________________________

     (ведомственная принадлежность объекта, наименование органа

                      местного самоуправления)

                       Сведения об объекте

N п/п	Наименование показателя	Значение
1.	Общее
1.1.	Уровень соревнований, проводимых на объекте (муниципальные, региональные, всероссийские, международные)	указать нужное
1.2.	Количество соревнований, проведенных на объекте в течение года, предшествующего текущему (шт.)
1.3.	Количество регулярно занимающихся на объекте (человек)
1.4.	Единовременная пропускная способность (человек)
2.	Сроки выполнения капитального ремонта
2.1.	Дата начала работ по капитальному ремонту	месяц, год
2.2.	Дата окончания работ по капитальному ремонту	месяц, год
3.	Финансовые потребности (тыс. руб.)
3.1.	Областной бюджет
3.2.	Местный бюджет
3.3.	Всего

     Администрация _________________________ гарантирует, что средства в

объеме _________________ на софинансирование мероприятий по капитальному

ремонту __________________________________ будут предусмотрены в бюджете

муниципального образования в 201__ году.

_____________________________     ________________     _________________

   (наименование должности           (подпись)           (расшифровка

руководителя органа местного           М.П.                 подписи)"

       самоуправления)