Приложение N 1. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение N 1

                                               Начальнику

                                 государственного областного автономного

                                               учреждения

                                 "Управление  государственной экспертизы

                                          Мурманской области"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   провести    государственную    экспертизу   проектной

документации, результатов  инженерных изысканий,  результатов инженерных

изысканий  и проектной  документации (указать  нужное) на строительство,

реконструкцию (указать нужное) объекта капитального строительства

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                  (полное наименование объекта)

Оплату гарантируем.

Идентификационные сведения об объекте.

________________________________________________________________________

Наименование объекта

________________________________________________________________________

Почтовый адрес

________________________________________________________________________

Основные   технико-экономические    характеристики    объекта:  (выбрать

необходимое)

площадь участка ___ кв.м; площадь застройки ___ кв.м ; мощность _______;

протяженность ____ кв.м; этажность ____ ; количество квартир __________;

общая    площадь ________ кв.м;    строительный    объем ________ куб.м;

стоимость проектных работ или контракт со сметой _____________ тыс. руб.

Источник  финансирования: (областной,  местный   бюджет,   внебюджетные,

федеральные средства, софинансирование) (указать нужное)

Источник оплаты экспертизы: (областной,  местный  бюджет,  внебюджетные,

федеральные средства, софинансирование) (указать нужное)

Форма  собственности  объекта: (областная,    муниципальная,    частная,

федеральная) (указать нужное)

Идентификационные сведения о заявителе (для юридического лица):

полное наименование организации ________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, должность, ____________________________

юридический адрес организации __________________________________________

почтовый адрес организации _____________________________________________

р/с ______________ ИНН _____________ КПП ____________ БИК ______________

банк ___________________________________________________________________

телефон, факс __________________________________________________________

Идентификационные сведения о заявителе (для физического лица):

Ф.И.О. _________________________________________________________________

данные паспорта: серия _______ N _________ выдан ОВД ___________________

дата выдачи ________ зарегистрирован по адресу:_________________________

адрес проживания _______________________________________________________

ИНН ____________________________ код ___________________________________

телефон, факс __________________________________________________________

Идентификационные сведения о Генпроектировщике:

наименование организации _______________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, должность _____________________________

юридический адрес ______________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________

ИНН ____________________________ КПП ___________________________________

телефон, факс __________________________________________________________

Идентификационные сведения о заказчике (застройщике):

наименование организации _______________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, должность _____________________________

юридический адрес почтовый адрес _______________________________________

ИНН _____________________________ КПП __________________________________

телефон, факс __________________________________________________________

Приложение:

Реестр предоставленной проектной документации в ___ экземплярах на __ л.

Руководитель (указывать должность) _______________________/____________/

                                                           Место печати.