Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Организация мероприятий по ремонту квартир лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 16 августа 2012 г. N 2036 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)

      Заявление на предоставление муниципальной услуги "Организация

        мероприятий по ремонту квартир лицам из числа детей-сирот

              и детей, оставшихся без попечения родителей"

                           В     комитет   по    социальной     поддержке,

                           взаимодействию  с  общественными  организациями

                           и делам молодёжи администрации города Мурманска

                           от ____________________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                           _______________________________________________

                           проживающего: _________________________________

                           _______________________________________________

                                          адрес проживания

                           _______________________________________________

                           паспорт: ______________________________________

                                               серия, номер

                           _______________________________________________

                                    когда и кем выдан паспорт

                           СНИЛС: __________-__________-_________ ________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде ___

     _____________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________

     Являюсь _____________________________________________________________

               (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

     Состав семьи ________________________________________________________

     _____________________________________________________________________

         совместно проживающих, Ф.И.О., год рождения, род занятий)

     Доход семьи _________________________________________________________

                            (зарплата, пенсия, пособия)

     Дополнительные данные _______________________________________________

     Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в _______________________

     На счет N ___________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен (а)   на  обработку  персональных  данных,

переданных   мною    лично    и    содержащихся    в    базах   учреждений

(организаций),   обладающих необходимыми  сведениями  для  установления  и

осуществления мер социальной поддержки.

     ____________                                      ___________________

        Дата                                                 Подпись

     _____________________________________________________________________

     Заявление N ___ принято "__" _____ 20__ г. специалистом _____________