Приложение N 1. Заявление на предоставление финансовой поддержки в виде субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 29 января 2013 г. N 136 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
в городе Мурманске на 2012-2016 годы
(с изменениями от 29 января 2013 г.)

                                   Комитет  по   экономическому  развитию

                                   администрации     города     Мурманска

                                   183006, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 75

                                   т. 45-94-75

                             Заявление

         на предоставление финансовой поддержки в виде субсидии

от ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование

             организации и ее организационно-правовая форма)

     Прошу  предоставить  субсидию за счет средств бюджета муниципального

образования   город   Мурманск    для    возмещения     части    расходов

по договору (ам) ________________________________________________________

                      кредитования, лизинга, и пр., дата, N договора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

Копия (и)    договора (договоров),    подлежащего (их)    субсидированию,

прилагается (ются) на _______________ листах.

Банковские реквизиты заявителя:

Основной расчетный счет, на который будет перечислятся субсидия:
Наименование обслуживающего банка
ИНН
Корреспондентский счет
БИК

Местонахождение / почтовый адрес/ фактический адрес - юридического  лица,

адрес регистрации по месту жительства - индивидуального предпринимателя:

Адрес почтовый/фактический
Телефон
Факс
E-mail

Настоящим подтверждаю, что:

     - не нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства);

     - деятельность   не   приостановлена   в   порядке,  предусмотренном

действующим  законодательством  Российской Федерации  об административных

правонарушениях;

     - не   являюсь   получателем   аналогичной   поддержки   из  средств

федерального, областного или местного бюджетов.

Руководитель субъекта МСП

(индивидуальный предприниматель) ____________________ ___________________

                                       Подпись                ФИО

Дата ___________________                             МП