Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка для строительства и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о предварительном
согласовании места размещения объекта"

                                Заявление

         о    выборе  земельного  участка  для  строительства  и

          предварительном согласовании места размещения объекта

                                     Главе администрации города Мурманска

                                     от _________________________________

                                     фамилия, имя, отчество гражданина

                                     ____________________________________

                                     (индивидуального предпринимателя)

                                     ___________________________________,

                                     или наименование юридического лица

                                     ________________________________<*>,

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес места жительства или адрес

                                     ____________________________________

                                     места нахождения юридического лица

                                     ____________________________________

                                     и адрес для корреспонденции

                                     Телефон ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    осуществить   выбор  земельного  участка  и  предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                          назначение (наименование) объекта строительства

_________________________________________________________________________

расположенного __________________________________________________________

                   предполагаемое место размещения объекта

на праве ________________________ ориентировочной площадью ______________

     испрашиваемое право на земельный участок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             обоснование примерного размера земельного участка

     Приложение:

     а)  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя,  в  случае

подачи    заявления    представителем    Заявителя   и  копия  документа,

удостоверяющего личность представителя;

     б)  копия  документа, удостоверяющего личность (для физических лиц и

лиц, зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей);

     в)  копия свидетельства о регистрации по месту пребывания - в случае

отсутствия  регистрации  Заявителя  по  месту  жительства  на  территории

Российской Федерации;

     г)  копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица;

     д)  копия  свидетельства  о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц;

     е)  копия  свидетельства  о  государственной регистрации физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя;

     ж)  копия  свидетельства  о внесении записи в Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей;

     з) схема предполагаемого места размещения объекта <**>.

     ______         _________     _____________________

     (дата)         (подпись)     (расшифровка подписи)

     <*>  в случае если заявление оформляется представителем Заявителя, в

данной  графе  указываются:  фамилия  и инициалы представителя, фамилия и

инициалы   Заявителя,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя (наименование, дата и номер).

     <**>   предоставляется  Заявителем  по  собственной  инициативе  для

определения местоположения земельного участка.