Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты семьям, имеющим детей, больных фенилкетонурией

Приложение N 1
к Порядку

                            В ___________________________________________

                            (наименование   государственного   областного

                            учреждения, уполномоченного на предоставление

                            мер социальной поддержки населению)

                            от гражданина (ки)

                            ____________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                            зарегистрированного (ой) по месту жительства/

                            проживания

                            _____________________________________________

                            Паспорт _____________________________________

                            Серия _______________________________________

                            Кем выдан ___________________________________

                            Дата выдачи _________________________________

           Заявление о предоставлении единовременной выплаты семьям,

                     имеющим детей, больных фенилкетонурией

    Прошу  назначить  и  выплатить  региональную  единовременную  выплату

  семьям,  имеющим  детей,   больных   фенилкетонурией.

    Сообщаю,    что   в   семье   имеется   ребенок (дети),  больной (ые)

  фенилкетонурией.

    К  заявлению  прилагаю:

    - копию   свидетельства   о   рождении   ребенка    (детей);

    - справку  о  включении  в  регистры  пациентов,  страдающих

  фенилкетонурией;

    - справку  о  совместном  проживании ребенка (детей) с родителем либо

  лицом,  его  заменяющим.

    Иные  документы  (при  необходимости):

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

    Региональную единовременную выплату прошу выплачивать:

    На счет N ______________ в кредитной организации: ___________________

                             (указать наименование кредитной организации)

    Через почтовое отделение N _____________________ ФГУП "Почта России".

    Согласен (а)  на  обработку  моих  персональных данных в соответствии

  с  Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Дата ____________                        Подпись заявителя __________

  Заявление зарегистрировано: N ______ ________________ _________________

                                      (дата регистрации) (Ф.И.О., подпись

                                                            специалиста)