Приложение N 1. Заявление на предоставление финансовой поддержки в виде субсидии

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства
в виде субсидий в рамках реализации
муниципальных программ"

                                    Комитет по экономическому развитию

                                    администрации города Мурманска

                                    183006, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 75

                                    т. 45-94-75

                                 Заявление

           на предоставление финансовой поддержки в виде субсидии

  от _____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью,

      полное наименование организации и ее организационно-правовая форма)

  Прошу  предоставить  субсидию  за  счет  средств  бюджета  муниципального

  образования город Мурманск для возмещения части расходов по договору (ам)

  _________________________________________________________________________

               кредитования, лизинга, и пр., дата, N договора

  _________________________________________________________________________

  _________________________________________________________________________

  в сумме _________________________________________________________________

  Копия (и)    договора   (договоров),   подлежащего (их)   субсидированию,

  прилагается (ются) на _____ листах.

  Банковские реквизиты заявителя:

Основной расчетный счет, на который будет перечисляться субсидия:
Наименование обслуживающего банка
ИНН
Корреспондентский счет
БИК

  Местонахождение/почтовый  адрес/фактический  адрес  -  юридического лица,

  адрес  регистрации по месту жительства - индивидуального предпринимателя:

Адрес почтовый/фактический
Телефон
Факс
E-mail

  Настоящим подтверждаю, что:

  - не нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства);

  - деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном действующим

  законодательством     Российской     Федерации     об    административных

  правонарушениях;

  - не  являюсь  получателем аналогичной поддержки из средств федерального,

  областного или местного бюджетов.

  Руководитель субъекта МСП

  (индивидуальный предприниматель) _____________  _________________________

                                      Подпись                ФИО

  Дата ___________________________                МП