Приложение N 6. Заявление об отказе гражданина на предоставление земельного участка по результатам жеребьевки

Приложение N 6
к постановлению
администрации Кольского района
от 18.07.2013 N 1019

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                ОБ ОТКАЗЕ ГРАЖДАНИНА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

             ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЖЕРЕБЬЕВКИ

                                      Председателю жеребьевочной комиссии

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                      __________________________________.

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                                      Серия _____________ N ____________.

                                      Выдан ____________________________.

                                      Адрес места жительства

                                      __________________________________.

                                      Телефон __________________________.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, (фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии)),  отказываюсь

от  выбранного  мною  в  ходе  жеребьевки  (дата  проведения  жеребьевки)

земельного  участка, расположенного (местоположение земельного участка) с

кадастровым номером ____________________, площадью _____________________.

               Дата, подпись, расшифровка подписи