Приложение N 5. Заявление о согласии гражданина на получение земельного участка по результатам жеребьевки

Приложение N 5
к постановлению
администрации Кольского района
от 18.07.2013 N 1019

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  О СОГЛАСИИ ГРАЖДАНИНА НА ПОЛУЧЕНИЕ

             ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЖЕРЕБЬЕВКИ

                                      Председателю жеребьевочной комиссии

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                      __________________________________.

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                                      Серия _____________ N ____________.

                                      Выдан ____________________________.

                                      Адрес места жительства

                                      __________________________________.

                                      Телефон __________________________.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, (фамилия,  имя, отчество  (последнее - при наличии)), согласен на

предоставление    в    собственность    бесплатно    земельного  участка,

расположенного (местоположение  земельного участка) с кадастровым номером

__________________, площадью ______________, с разрешенным использованием

_____________, выбранного мною по результатам жеребьевки (дата проведения

жеребьевки).

                Дата, подпись, расшифровка подписи