Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Мурманской области
от 01.10.2013 N 155-ПГ

"Приложение N 1
к Порядку

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                              ___________________________________________

                                 руководителя государственного органа

                              ___________________________________________

                                          Мурманской области)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                   наименование должности заявителя

                              ___________________________________________

                                          на день увольнения)

                              ___________________________________________

                                 (наименование государственного органа

                              ___________________________________________

                                  Мурманской области, из которого он

                                               уволился)

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  В   соответствии   с  Законом  Мурманской  области  "О  государственной

  гражданской  службе  Мурманской  области" прошу назначить (возобновить,

  приостановить, пересчитать) мне, замещавшему должность ________________

  _______________________________________________, пенсию за выслугу лет.

  При  замещении  должности государственной гражданской службы вновь либо

  при   назначении   мне   иной   пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячного

  пожизненного содержания (материального обеспечения, доплаты) по другому

  основанию или от другого ведомства, а также при других обстоятельствах,

  влияющих  на выплату пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом

  исполнительному   органу  государственной  власти  Мурманской  области,

  выплачивающему пенсию за выслугу лет.

  Трудовую пенсию _______________________________________________________

                                       (вид пенсии)

  получаю в ____________________________________________________________.

           (наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)

  Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________

                                                  (Сбербанк России,

  _____________________ N ____________ на мой текущий счет N ____________

  коммерческий банк и др.)

  (выплачивать через отделение связи N______________________).

  "___" ______________________ г.    ___________________

                                     (подпись заявителя)

  Заявление зарегистрировано ________________ ______ г.

  Место для печати государственного

  органа Мурманской области, в котором

  гражданский служащий замещал

  должность перед увольнением    _______________________________________

                                 (подпись, инициалы, фамилия и должность

                                    работника государственного органа

                                   Мурманской области, уполномоченного

                                        регистрировать заявления)

  Я,

  _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

  согласен  на обработку моих персональных данных в целях предоставления

  пенсии  за  выслугу лет, предусмотренной Законом Мурманской области "О

  государственной гражданской службе Мурманской области".

  Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

  Дата ______________   Подпись заявителя ______________"